Fac-simile della domanda di partecipazione alla procedura di co-progettazione e convenzionamento

                                                                                                                              
        Al COMUNE DI GRAVINA IN PUGLIA                                                                                                                                                                
        AVVISO
DI ISTRUTTORIA PUBBLICA FINALIZZATA ALL'INDIVIDUAZIONE DI SOGGETTI DEL TERZO SETTORE DISPONIBILI ALLA COPROGETTAZIONE E ALLA GESTIONE IN PARTENARIATO PUBBLICO/PRIVATO SOCIALE PER LA PROMOZIONE DI ATTIVITÀ CINEMATOGRAFICHE RIVOLTE AI GIOVANI 
                  
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________________
nato/a a ______________________________________________prov. _______________il______________________
residente a ______________________________________________________prov. _____________ C.A.P._________
via/piazza _____________________________________________________________________n. ________________
codice fiscale ____________________________________________________________________________________
in qualità di legale rappresentante dell’ETS (Ente Terzo Settore) ________________________________________________________________________________________________
avente forma giuridica______________________________________________________________________________
codice fiscale _______________________________________ partita I.V.A. __________________________________
sede legale (indirizzo completo di CAP) _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
sede operativa (indirizzo completo di CAP) _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
telefono __________________ fax ____________________e-mail______________________ PEC _______________                                                                          

CHIEDE

- di partecipare alla procedura di istruttoria pubblica finalizzata all'individuazione di soggetti del terzo settore disponibili alla coprogettazione e alla gestione in partenariato pubblico/privato sociale per la promozione di attività cinematografiche rivolte ai giovani, mediante attivazione di coprogettazione e successiva stipula di convenzione ai sensi dell’art. 55 del    D.Lgs. 117/2017;

- di partecipare all’avviso con il seguente progetto:
denominazione (titolo): _____________________________________________________________________________

- di partecipare alla procedura in oggetto nella seguente forma:
□ esclusivamente come soggetto singolo

OPPURE                                                                                                                            

□ come membro capofila di più soggetti costituiti in partnership e partecipa alla presente selezione in partenariato con i seguenti soggetti:

Ente Terzo Settore ________________________________________________________________________________

avente sede legale e/o sede operativa (indicare la voce prescelta)____________________________________________________________

in ______________________________ (Prov.) _____ via _________________________________________n. ______

codice fiscale ____________________________________________ partita I.V.A. _____________________________

 recapito tel. __________________________________________ cell ________________________________________

e-mail ____________________________________________ pec __________________________________________

Ente Terzo Settore ________________________________________________________________________________

avente sede legale e/o sede operativa (indicare la voce prescelta)___________________________________________________________

in ______________________________ (Prov.) _____ via _________________________________________n. ______

codice fiscale ____________________________________________ partita I.V.A. _____________________________

 recapito tel. __________________________________________ cell ________________________________________

e-mail ____________________________________________ pec __________________________________________

Il soggetto capofila stipulerà la convenzione in nome e per conto dei soggetti associati.

Ai fini della partecipazione dichiara:

- che la persona incaricata di partecipare alla fase di coprogettazione è: 

(Cognome e nome) __________________________________ nato/a    a _________________________ il____________

residente in _______________________________(Prov.) ________    via _____________________________________ 

n. _______ cap      _______________ C.F. _______________________________________________________________

tel.____________________________ e-mail _________________________ pec ______________________________; 

- che le eventuali comunicazioni in ordine alla presente selezione dovranno essere effettuate al seguente indirizzo e-mail o pec    ____________________________________________________________________________ ;

- di aver letto l'avviso e di accettare integralmente, senza eccezione alcuna, quanto in esso previsto;

- di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003 e s.m.i. che i dati raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa;
Inoltre, 
 dichiara
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate:
 a)	l'insussistenza di una delle cause di esclusione previste dagli artt. 94-95 del D.Lgs n. 36/2023;
 b)	l'iscrizione nel RUNTS e la coerenza dell’oggetto delle attività di cui al presente Avviso con le attività di interesse generale previste nel proprio Statuto; 
 c)	(se soggetto obbligato) l'iscrizione nella CCIAA, per un oggetto sociale attinente alle attività previste nel presente Avviso;
 d)	essere iscritti all’Albo comunale delle associazioni;
 e)	le seguenti esperienze nella animazione socio-educativa, negli ultimi due anni nella gestione di progetti/interventi nell’ambito delle politiche giovanili:
________________________
	_________________________
	_________________________

Data _____________________________

                                                                                                                                                                                                                                                Timbro e firma 
                                                                                                                                                                                                                                              del Legale Rappresentante

N.B.: Allegare copia di un documento d’identità in corso di validità del sottoscrittore